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南區輔諮中心工作計畫專業輔導(認輔)人員

前進災區服務行前說明會暨各級學校心理輔導種子教師培訓工作坊講稿


                   台南大學諮商與輔導學系 陳慶福教授 2009/08/27

一談到「災難」(Disaster),一般人腦中可能立即會想到颱風、大雨、土石流、船難、空難、嚴重車禍意外、核子電廠意外、戰爭、大屠殺等來自天然或人為造成之群體傷亡以及財產損失悲慘情景。許多災難的倖存者或其家屬也常因災難後之創傷、失落與哀傷(悲傷),造成生理、心理、人際與生活調適層面之廣泛及深遠影響。儘管許多災難的事後檢討發現,事實上在許多的災難發生前就可做完全或某種程度的防範,或在災難發生之初或災難發生時如能處置得宜,就可減少或降低許多人生命、財產與社會、國家資源及成本的損失,與對社會或國家所造成之負面影響。但來自自然或人為的災難仍持續不斷發生,人們或政府似乎很難從一再發生的災難中學到教訓,以及從中學習到如何有效運用及整合個人、團體、國家甚至國際的資源。為了亡羊補牢,個人首先引用經常被推薦引用之《災難與重建心理衛生手冊》一書中,作者Myers所認為「災難心理衛生的關鍵觀念」,以及「災難心理衛生團隊的篩選與訓練」兩主題與各位心理衛生工作伙伴分享;其次報告個人統整心理重建之文獻及個人經驗,從:個人及家庭的復建(重建)、社區之復建(重建)、學校與社區衛生機構在社區復建(重建)中所扮演的角色與功能,與救災心理衛生工作者的自我照顧四個課題與各位做進一步之意見交流。

一、災難心理衛生的關鍵觀念:
1. 每一個看到災難的人均會受到影響。
2. 災難創傷有個體創傷和集體創傷兩種類型。
3. 災難後的壓力及哀慟反應是在非常狀況下的正常反應。
4. 許多倖存者的情緒反應來自災難所造成的生活問題。
5. 許多人會在災難中及災難後一起救援,但效果常打折扣。
6. 災難後的救助曾被稱為「二度災難」。
7. 大部分的人在災難後不認為自己需要心理衛生人員的服務,也不會去尋求此方面的協助。
8. 倖存者可能會拒絕各種方式的協助。
9. 災難心理衛生人員的協助偏向「實際」而非「心理」層面。
10. 需依據所服務的社區特別規劃災難心理衛生方案。
11. 心理衛生人員為了順利地介入災難事件的處理,必須擱置傳統方法,避免使用心理衛生人員的標籤方式,應採取積極主動的方式,以期成功地介入。
12. 倖存者對他人主動的關心與關懷都有良好的反應。
13. 介入方式必須適合災難的不同階段。
14. 支持系統對復原來說非常重要。(pp. 26-38)

二、災難心理衛生團隊的篩選與訓練:
1. 擬定必要而合宜的災難前的計畫。
2. 考慮受災地區的人口特性(包括種族和語言)、工作者可能扮演的角色,篩選專業和半專業可以保持專注和回應能力的災難心理衛生團隊。
3. 在災難的不同階段提供不同服務。在災難早期「立即反應階段」採取行動導向策略十分重要。
4. 組成多元專業、半專業與熟悉各種助人技巧之災難心理衛生工作團隊。
5. 進行心理衛生的訓練與檢討。(pp. 39-67)
災難心理衛生工作者的角色與任務主要有:主動接觸災民,進行大眾教育、社區聯繫與進行危機諮商。

三、個人及家庭的復建(重建)
「創傷」(Trauma)係指造成人們驚嚇事件且以突然且無預警的方式出現時威脅到人們的心理健康或福祉,一般可分天然或人為的災難。Foa,、Keane和Friedman(2000)認為由於考慮到受到創傷個人特質、能力,創傷事件之威脅性,創傷帶給個人、團體或社區之衝擊、影響或傷害,家庭及社會支持等因素,許多學者及專家對於受到創傷之個人、團體或社區提出心理重建及處遇的建議。這些處遇主要為:認知─行為治療、眼動身心重建法(EMDR)、心理動力治療、創傷後壓力疾患衛生教育簡介(Debriefing)、家族治療、團體治療、藝術治療、遊戲治療與藥物治療等,而大多數對兒童及其父母的處遇事實上都包括了心理教育性的成份。Carr(2004)回顧因為創傷意外、天然災難以及遭受性虐待之兒童及青少年在創傷後壓力疾患的處遇成效文獻,發現對創傷反應的心理教育、忍受暴露於創傷關聯的線索及記憶,兒童焦慮管理的因應技巧訓練,以及教導父母親協助兒童復原的技巧,是主要的有效處遇。
不少專家認為遊戲治療可以讓受到創傷兒童有宣洩情緒、重新經驗、減輕痛苦、及重新組織整合的積極功能(Gil, 1991; Johnson, 1989)。藝術治療中運用隱喻、想像、故事、角色扮演、繪畫、音樂、寫作及肢體運動等對創傷兒童之復原特別有幫助,因為創傷的記憶有影像、運動感覺及情感的成份,口語訊息的單獨表達往往不足,透過藝術方式可提供左右大腦平衡及溝通,及協助當事人經驗到較完整的創傷經驗。
Scheidlinger和Kahn(2005)建議在類似911恐怖攻擊事件後對受創兒童的諮商治療可採危機處理團體、支持團體、悲傷團體、需醫療照顧兒童創傷治療團體方式進行,在諮商治療上除需考量諮商師的資格、功能及情感反轉移的因素,也應邀請兒童父母及照顧者參與。另一篇對911恐怖攻擊事件創傷兒童的諮商治療,則建議運用隱喻、幻想、角色扮演及創造性藝術於團體諮商中,重視家庭結構,瞭解兒童如何建構創傷事件,及創傷事件如何影響兒童的情境脈絡。Ogawa(2004) 的調查發現車禍受傷兒童的父母親,有46%會為孩子尋求接續下來的協助,卻只有25%會為自己找尋類似的協助,這也暗示著父母親認為孩子較容易受到災難事件響,而孩子是否要接受協助主要也取決於父母親,而中國父母親也可能會受主觀意見的影響,決定孩子是否接受治療。
青少年認知思考與口語表達能力較兒童發展完全,建議青少年和成年創傷諮商可依個人失落創傷和悲傷因素與個人特質,調整一般兒童之處遇方式,對青少年和其父母及親人採心理衛生人員熟悉之理論技術,增加悲傷輔導與治療、敘事治療,進行失落和失落與悲傷意義之探討,與認知及悲傷之重新歸因,或採支持性團體或結構性心理教育性團體的介入。

四、社區之復建(重建)
社區可指特定地域內生活的人群團體或單位、機構,學校當然屬於某種型式的社區。在災難後社區常面臨社區居民的傷亡、財產房舍的損失、機構及設施毀損、甚至賴以維生的農作、土地、房舍損失、工作的喪失等浩劫,以及以上帶給個人、家庭(家屬)或社區之多重打擊,甚至影響到國家、國際之經濟與發展,因此社區的復建(重建)特別值得重視。唯在進行社區的復建(重建)時,可能面對的困難與挑戰可能有:
•來自災難初期政府動員賑災的緩慢與低效能。
•居民與政府接觸與申請救助過程可能造成災民「二度傷害」。
• 某些欠缺協商的民間救難團體,恐造成災民情緒及生活的干擾。
• 欠缺積極有效的災難救助協調與指揮,進行救災與災後重建。
• 失縱與罹難者之搜尋與安葬。
• 孩子之就學與安置。
• 災民之工作與家園重建。
• 災民及其家庭(家屬)之心理重建。

中央政府各部會與相關部門之緊急研擬有效災難計畫,與結合地方政府、部隊、紅十字會、宗教、心理衛生等團體,瞭解災民及社區之需求,與評估災後重建所需物資、機具與人力,採主動具時效性之介入,對社區之復建(重建)當有莫大助益,而葬禮儀式與宗教對災民心的理撫慰則不可忽略。

五、學校在社區重建中所扮演的角色與功能
Fhntholt、Smith和Yule(2005)皆呼籲應針對戰爭、天然災難與社區暴力等影響整個學校、社區之大規模創傷事件,發展出以學校或社區為導向之適切處遇模式。國內吳英璋(1999)對台灣921地震社區居民心理反應的處置曾提出:篩選可能個案、危機介入與個案處理的三個過程及實際運作。

筆者個人在1999年曾和當時所服務學校之輔導諮商研究生至921災區進行災區兒童心理重建輔導諮商工作,發現當時的心理重建有不少專業、半專業心理衛生人員、輔導諮商研究所師生、民間社團與宗教團體參與救災工作。當時的救災大多著重災區居民在學校或臨近的安置,與對學校兒童的心理復建(重建),較忽略年齡較長的青少年及成年,至於對社區災區居民以提供組合屋或食物或物資,至於對災民之心理重建工作可說稀少。許多具有愛心之民間和宗教單位幾無協商的介入,使得災難期間和災難後的心理重建工作常顯得雜亂。而2005年筆者個人與一群輔導諮商人員受政府委託組成輔導諮商團隊,在筆者服務縣市進行某國小之兒童集體車禍意外學校,進行兒童的輔導與諮商時,亦不斷面對非專業許多民間團體要求參與嚴重身心受創兒童的輔導諮商介入之競爭,經過幾度的協商,以及出動教育部掌管訓育輔導長官直接指示,這些民間團體才願意放手只做該校一般非車禍意外年級兒童的輔導。筆者與輔導與諮商人員當時雖訪談了集體車禍兒童家長,但幾度請學校安排輔導與諮商團隊與集體兒童家長、學校教職員,以及縣教育局官員的座談,卻因各種理由被擱置,最後卻無疾而終。

至於三年前發生於高雄市某國小集體車禍災難,也是採以學校為導向之輔導諮商心理重建,當時不同團隊間的協商與合作,已較先前筆者所參與的學校之不同團隊間的輔導諮商間之協商有明顯改進,但學校外以社區為導向之輔導諮商工作則仍止於紙上談兵。

新近發生的八八水災讓南部許多地方重創,依據我國現行《災害防救法》,以行政院長為『中央災害應變中心』召集人,八八災害發生時各縣市亦設有『救災反應中心』,但彼此間的協調與分別運作的效能,與災民及一般民眾對政府機構的運作效能之期待則有相當的落差。那我們的心理衛生團隊對八八水患災民的輔導諮商之表現為何?筆者得知有某些心理衛生人員已至高雄縣災區進行心理衛生之重建工作,南諮中心依據8月12日教育部第四次緊急應變會議辦理八八水災災後學生心理輔導計畫,進行災區行前說明暨學校心理輔導種子教師培訓工作坊;而目前各縣市亦陸續進行災區行前說明暨學校心理輔導種子教師培訓工作坊;另外高雄縣政府亦於水災後第十四天宣布為使災區學生不致中斷學業,並且於九十八年八月三十一日開學,除了針對各災區學校學生安排暫時安置地點,並將聘請宿舍管理照顧人員,就近照顧學生生活起居(中國時報,2009/08/22)。筆者認為這些對災後學生的心理重建措施與計畫合宜,也值得肯定。但國外一直強調但國內卻一向欠缺以社區為導向之輔導諮商的負責單位,以及他們災難重建計畫則仍不知在哪裡?

個人認為各級學校的教師與輔導人員可著重災難倖存兒童與青少年的正常教學與悲傷輔導,協助倖存兒童與青少年逐漸回復正常的生活與學習環境。各級學校亦可嘗試以安置於學校或安置在其他社區的居民為群體,或以家庭(家族)為單位進行「方案評鑑」之規劃與執行,實施社區居民與遭受災難災民大團體悲傷輔導諮商,以家長、孩童或親子為考量之小團體輔導諮商,家庭(家族)諮商與治療,或個別輔導與諮商,與協助災民及其家屬(親屬)之心理重建。

在悲傷的個別輔導與諮商上,Worden(2009)建議一些有用的技巧包括:
•使用喚起的語彙。輔導人員或心理師可使用直接的字眼以喚起感覺,與鞤助人們處理與失落相關的現實層面,同時引發一些需要被觸及的痛苦感覺。這些語彙如:「你的兒子死了」而非「你失去了兒子」,「你的丈夫過去是…」。
•使用象徵。如逝者的相片、信件或錄影帶、衣物等。
•寫信。寫信給逝者,表達思想和情感,或幫助生者處理未竟之事。
•繪畫。運用繪畫等藝術做為悲傷輔導與諮商可催化感覺、處理衝突、強化對失落的覺知。
•角色扮演。利用角色扮演處理當事人害怕的情境。
•認知重建。處理當事人因不當認知引發當事人蕉慮或憤怒的情緒。
•回憶錄。由家人一起製作有關逝者的回譯錄。
•引用想像。運用此方法協助喪親者體會當下的存在感
•運用譬喻。譬喻能降低當事人的痛苦,提供當事人較能夠接受的象徵,讓哀悼赭表達感覺,並修通哀悼的某些任務。
筆者認為目前盛行之讀書、繪本媒材與電子郵件諮商等方式亦為悲傷輔導與諮商之可選擇的方式。

六、災難心理衛生工作者的自我照顧
專業或半專業的救災心理衛生工作者無論在救災當中與災難後的自我照顧是重要的,但也因救災心理衛生工作者的角色在災難中及災難後為災民提供關心、心理輔導諮商,及與其他社區及民間、政府的團隊協調合作等外展的工作,也因如此,災難心理衛生工作者的自我照顧這部分常被忽略。災難心理衛生工作者的自我照顧可從以下幾個要點來考量:
•是否因太過投入災民的心理輔導諮商,導致個人飲食、睡眠的不足?
•是否因不同救災單位與政府間的協調缺乏效能與行動力而產生過多及過強調的憤怒?
•是否感受到太大的壓力?
•是否感受到個人強烈的倦怠及無助感?
•是否因個人太過於投入及同情災難倖存者或社區災民而產生替代性創傷?
•災難心理衛生工作者個人,與心理衛生工作者團隊的社會支持與為何?
•災難心理衛生工作者的團隊討論、訓練與督導。

或許在災難心理衛生工作者在從事災難心理衛生工作告一段落,可參考一下“NEW START身心健康法”過生活:
Nutrition-營養。飲食少油、少鹽、少糖、少油、多纖、多蔬果;建議多吃之蔬果如:花椰菜、芥菜、芹菜、胡蘿蔔、南瓜、洋蔥、南瓜、蕃茄、甘薯、茄子、奇異果、蘋果、柑橘類水果、酸奶等。
Exercise-運動。一週內至少運動三天、每次運動至少持續三十分鐘,達到心跳每分鐘130下。選擇運動型式需考慮年齡及身心健康狀況,在喝酒後、過度疲累時或身體不適時不宜從事激烈運動,運動宜採循序漸進方式逐漸增加強度及時間,建議一般之運動如:散步、太極拳、健走、慢跑、登山、越野車、游泳,及競爭性不太強之球類等。
Water-潔淨飲水,每天至少喝七大杯水,天熱時或運動前後宜補充適量水份。
Sunlight-晨昏之適度陽光。
Temperate-生活、飲食等之規律或節制。
Air-新鮮空氣。
Rest-休息。
Trust-信賴或信靠。

結語
災難過後對災民的生活將是一大考驗與挑戰,從災難過程中我們看到許多的愛心人士、勇士和民間社團或團體參與了賑災的行列,他們無私的付出和努力,以及來自國際的關心、協助與捐款讓我們一再感覺到人間有愛、有情及溫暖。而從電視、電子媒體與報章雜誌之報導,我們也看到許多歷經災難的同胞堅毅的個性,與重建家園的決心。自古以來上蒼就不斷以各種方式考驗著人們,而許多人也從災難和逆境中成長,和為自己及家庭走出一條新的路來。

參考書目
中國時報(2009/08/22)。高縣災區學生安置妥當 如期開學。中國時報C1版。
吳英璋(2000)。心理的復(重)建與心靈的復(重)建。論文發表於臺灣省教育部主辦「九二一震災心理復健」學術研討會論文集, 16-35頁。(彰化)。
陳慶福、邱珍琬、楊妙芬、黃素雲(2006)。集體車禍兒童心理重建之初步報告。教育心理學報。第37卷,第3期,275-296頁。
陳錦宏等人譯(2003)。災難與重建─心理衛生實務手冊。Myers, D.原著:Disaster response and recovery: A handbook for mental professions.台北:心靈工坊。
Carr, A. (2004). Interventions for post-traumatic stress disorders in children and adolescents. Pediatric Rehabilitation, 7(4), 231-244.
Ehntholt, K. A., Smith, P. A., & Yule, W. (2005). School-based cognitive-behavioral therapy group intervention for refugee children who have war-related trauma. Clinical Child Psychology & Psychiatry, 10, (2), 235-250.
Foa, E. B., Keane, T. M., & Friedman, M. J. (2000). Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the international society for traumatic stress studies. New York: Guilford.
Follette, V. M., & Ruzek, J. I. (Eds.) (2006). Cognitive-behavioral therapies for trauma(2nd ed.). New York: Guilford.
Gil, E. (1991). The healing power of play: Working with abused children. New York: Guilford.
Johnson, K. (1989). Trauma in the lives of children. Claremont, CA: Hunter House.
Ogawa, Y. (2004). Childhood trauma and play therapy intervention for traumatized children. Journal of Professional Counseling: Practice, Theory & Research, 32(1), 19-29.
Ritchie, E. C., Watson, P. J. (Eds.) (2006). Interventions following mass violence and disasters.: Strategies for mental health practice. New York: Guilford.
Scheidlinger, S., & Kahn, G. B. (2005). In the aftermath of September 11: Group interventions with traumatized children revised. International Journal of Group Psychotherapy, 55(3), 335-355.
Worden, J. M. (2009). Grief counseling and grief therapy: A handbook for mental professions (4th ed.). New York: Springer.


2009/9/24 上午 09:22:43

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